Verso un più consapevole trattamento domiciliare dei pazienti con COVID19

A cura di Mario Nejrotti

 Il 19 novembre abbiamo pubblicato su queste pagine un’Audio-intervista con il Presidente dell’OMCeO di Torino Guido Giustetto  che, nel presentare il protocollo regionale sulle cure domiciliari dei pazienti non gravi affetti da COVID19, discuteva delle problematiche generali organizzative e terapeutiche per gestire i pazienti al loro domicilio e cercare di sgravare il tremendo carico di lavoro e di pressione psicologica a cui sono soggetti gli ospedali.

Il giorno successivo la dottoressa  Simonetta Pagliani  ,medico generale a Milano, ha pubblicato su ScienzainRete un articolo molto chiaro sulle terapie domiciliari a cui sottoporre i pazienti COVID fin dal primo manifestarsi della malattia.

Le indicazioni riportate, presenti anche nel protocollo piemontese, e tratte dall’articolo segnalato, sono quelle più accreditate e documentate al momento e possono essere di valido supporto per i Colleghi impegnati sul territorio.

I complessi legami tra paziente e malattia

La dottoressa Pagliani, prima di esporre i protocolli terapeutici, fa una premessa che serve a supportare il ragionamento terapeutico e risponde ad una domanda diffusa in chi lavora da mesi sui malati e sulla malattia. Quali sono i fattori che influenzano il decorso di questa sindrome e come mai si osservano spesso anche in presenza delle  medesime condizioni di partenza situazioni evolutive che vanno dall’asintomaticità allo stato critico e alla morte? La risposta sta nei “numerosissimi studi condotti in oltre dieci mesi di epidemia,dove  emergono tre ordini di cause, genetichemetaboliche e anagrafiche, con l’età avanzata che fa da sintesi delle disfunzioni immunitarie, metaboliche e vascolari (importantissima l’ipertensione) accumulate nella vita.”

Tra i primi sono presenti le 32 variabili di codifica di ACE alcune delle quali potrebbero essere di ostacolo e altre favorire il legame della proteina spike del virus alle cellule umane.

Diversa è poi la risposta infiammatoria con produzione di minore o maggiore quantità di citochinine, successiva all’ingresso del virus nelle cellule. Tale fenomeno è forse regolato da ambiente o microbioma individuale, ma certamente subisce un messaggio genetico come dimostrato dagli studi dell’Human Functional Genomics Project.

Infine, ricorda la Dottoressa, sono da tener presenti i fattori metabolici indicati dalla maggiore propensione ad una prognosi negativa di pazienti diabetici e obesi  i cui meccanismi patogenetici conducono ad un comune danno vascolare e a disfunzioni immunitarie.

Questa premessa, insieme all’insicurezza nel definire le patologie concomitanti e il livello di gravità della malattia che emerge anche nelle revisioni di letteratura, dà la misura della difficoltà di fornire una terapia personalizzata a ciascun paziente. Ad esempio,“Cosa s’intende ( quando si registrano i dati nelle ricercheNDR)  per malattia cardiaca cronica, un’ipertensione lieve e ben controllata o una grave cardiomiopatia?”, si chiedono Bernd Sebastian Kamps e Christian Hoffmann nel loro textbook COVID Reference

Livelli di gravità 

Interessanti i  4 livelli di gravità della COVID19 negli adulti e adolescenti,  descritti nell’articolo, e ripresi da quelli dell’OMS:

  • malattia lieve, in cui non c’è polmonite o ipossia, la febbre dura poco o manca e sono prevalenti il mal di testa e di gola, la congestione nasale, la tosse e la perdita dell’olfatto (e del gusto). A volte vi sono diarrea, nausea o vomito, spossatezza, mancanza di appetito, modificazioni cutanee specie alle estremità.
  • malattia moderata, in cui vi è la polmonite, sospettata clinicamente e/o confermata dall’imaging, ma senza desaturazione di ossigeno (SpO2≥90%, in aria ambiente, a livello del mare); nei bambini, la polmonite è segnalata dalla tachipnea (≥40-60 atti respiratori al minuto)
  • malattia grave, in cui la polmonite è associata a SpO2<90%; nei bambini, vi sono colorito bluastro del volto, letargia, convulsioni, difficoltà ad alimentarsi
  • malattia critica, in cui al distress respiratorio acuto si aggiungono sepsi o shock settico, embolia polmonare, sindrome coronarica acuta, ictus, delirium.

Farmaci a domicilio

In sintesi  ecco le indicazioni tratte dalla letteratura e ordinate dalla Collega nel suo articolo, che vi invitiamo a leggere nella sua versione integrale.

I farmaci a disposizione per le cure domiciliari sono quelli che controllano i sintomi come:

  • la febbre e i dolori diffusi: paracetamolo (max 4 g/dì) e ibuprofene alla dose minima efficace per il minor tempo possibile. Meglio evitare i gastroprotettori cosiddetti inibitori di pompa (PPI) che sembrano facilitare l’infezione con SARS-CoV-2 e peggiorare il decorso della malattia (ma non lo fanno gli H2 antagonisti, come ranitidina ecc.)
  • la tosse: un cucchiaino di miele (dopo l’anno d‘età) seda la tosse meglio dei farmaci, come hanno dimostrato a Oxford. È, invece,  fortemente sconsigliata l’aerosolterapia, perché aumenta il rischio di diffusione aerea del virus per nebulizzazione.

Posizione del paziente allettato:non deve stare sdraiato a lungo supino e deve mobilizzarsi frequentemente, sia per non comprimere i polmoni (meglio dormire a pancia sotto) sia per evitare la stasi venosa agli arti inferiori e il rischio di TVP.

  • Il malessere generale: si combatte con un’alimentazione proteica e vitaminica (frutta e verdura) e con un’idratazione adeguata, ma non eccessiva, perché troppi liquidi peggiorano l’ossigenazione.

Vanno areati spesso i locali dove soggiorna il malato, regola antica di igiene domiciliare, ma sempre valida.

Considerazioni sull’armamentario terapeutico  anti COVID più accreditato

Simonetta Pagliani si sofferma poi sulle tre classi di farmaci più accreditati per pazienti con situazione lieve o moderata e per i dimessi dai reparti ospedalieri, ma che necessitano ancora di cure: cortisonici,  anticoagulanti e antibiotici.

I ricorrenti focolai di gravi infezioni virali umane (influenza A, MERS, SARS) hanno convinto gli studiosi che la strategia terapeutica diretta contro le proteine virali presenta molti svantaggi, non ultimo dei quali è il rapido sviluppo di varianti virali resistenti (specie nei virus a RNA) e dovrebbe essere sostituita da una strategia diretta a regolare la risposta infiammatoria e trombotica dell’ospite.

Cortisonici

L’OMS raccomanda con forza la terapia corticosteroidea sistemica con desametasone e idrocortisone a basse dosi negli adulti con malattia grave o critica. L’EMA (European Medicines Agency) in Europa e i NIH (National Institutes of Health) negli Stati Uniti raccomandano l’uso dei corticosteroidi solo ai pazienti in ossigenoterapia.

 Le dosi consigliate dei vari cortisonici (una volta al giorno per un massimo di 10 giorni) sono

  • 6 mg per desametasone,
  • 32 mg per metilprednisolone,
  • 40 mg per prednisone,
  • 160 mg per idrocortisone.

Dosaggi più alti prescritti in Cina in epidemie influenzali precedenti erano associati a superinfezioni e aumento della mortalità.

Nello studio randomizzato controllato RECOVERY (Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY) è stato escluso un beneficio dei cortisonici nei pazienti che cominciano la terapia prima di aver bisogno di un supplemento di ossigeno e nei pazienti ultrasettantenni. Sulla stessa posizione sono i risultati di uno studio retrospettivo cinese di settembre su quasi 500 pazienti ricoverati con polmonite non grave, senza insufficienza respiratoria: la somministrazione precoce di corticosteroidi si associava a una maggior durata della febbre, della viremia e del ricovero e a un maggior rischio di peggioramento e di necessità di antibiotici. 

Anticoagulanti

Questo punto è molto interessante per le implicazioni terapeutiche che sottende. L’ampia visione clinica e fisiopatologica del problema, offerta dalla Collega, lo rende fondamentale per affrontare con consapevolezza la scelta terapeutica, anche precoce, delle EBPM.

Due oncoematologi dell’Università di Ankara hanno pubblicato su Science Direct un’interessante ipotesi: il legame della proteina spike al recettore ACE2 (enzima di conversione dell’angiontensina) della cellula dell’ospite è solo il primo passo dell’infezione da parte del virus: la fusione con la membrana della cellula infettata ha poi bisogno dell’azione delle proteasi dell’ospite, tra cui vi sono le catepsine, le proteasi cell surface transmembrane protease/serine (TMPRSS), la furina (altamente espressa nei polmoni), la tripsina e il fattore Xa (fattore decimo attivato), che fa parte della cascata della coagulazione. Studi in vitro hanno dimostrato che l’inibizione del fattore Xa può diminuire l’infettività virale: fattore Xa, furina e a catepsina potrebbero, quindi, diventare, il bersaglio della terapia con eparine a basso peso molecolare (LMWH). Pur nella consapevolezza che l’ipotesi deve essere provata in laboratorio e clinicamente, l’urgenza della situazione suggerisce l’uso delle LMWH in terapia intensiva e non intensiva, tutte le volte che il giudizio rischio-benefici lo consenta.

Uno studio italiano delle università di Catania e Verona ha ripreso la valenza antinfiammatoria ed endotelio-protettiva della terapia eparinica, nonché il suo potenziale effetto antivirale, che vanno aggiunti al consueto ruolo antitrombotico nel paziente allettato dalla polmonite, specie se anziano e perciò predisposto alla disfunzione endoteliale e a una carente risposta immunitaria. La correlazione tra infiammazione e coagulazione è stata ampiamente dimostrata: l’interazione tra endotelio, piastrine e leucociti (con il relativo rilascio di citochine) è un elemento cruciale della risposta infiammatoria; nei soggetti con prognosi peggiore si trova in circolo un livello elevato di D-dimero, un prodotto della degradazione della fibrina e sono ormai molti i riscontri autoptici di micro e macrotrombi polmonari e in altri organi. Da tutte queste considerazioni discende il razionale d’uso dell’eparina e dell’analogo sintetico fondaparinux, che inibiscono il fattore decimo attivato.

Secondo un recente studio del San Raffaele di Milano, quando l’infezione da SARS-CoV-2 decorre asintomatica o paucisintomatica, è probabile che la terapia eparinica non sia necessaria; ma quando compaiono i sintomi respiratori, anche in pazienti in isolamento domiciliare, potrebbe essere utile una profilassi con eparina o fondaparinux, purché la funzione renale sia preservata (clearance della creatinine >50 mL/min). Nel caso di un peggioramento respiratorio e di ritrovamento di un D-dimero alto, il dosaggio dovrebbe passare da profilattico a terapeutico o subterapeutico, sempre tenendo a mente il rischio emorragico. Va detto che questi suggerimenti sono dettati dall’esperienza maturata in altri ambiti, dal momento che è impossibile ricavare un’indicazione terapeutica precisa dai dati sull’attuale epidemia, ancora troppo frammentati e inconsistenti.

Antibiotici

La dottoressa Pagliani conclude con alcune considerazioni sulla terapia antibiotica, da associare eventualmente nei pazienti a  domicilio.

Poiché nel 2009 le infezioni batteriche sovrapposte all’influenza erano state causa di un eccesso di mortalità, nei primi mesi dell’attuale epidemia l’OMS aveva suggerito l’impiego empirico degli antibiotici in caso di polmonite da Covid-19 e, dato il superlavoro dei laboratori ospedalieri che impediva la ricerca dei batteri eventualmente implicati, i medici si sono orientati sugli antibiotici a più ampio spettro.

Di recente, però, è stato notato che nelle polmoniti da SARS-Cov-2 le sovra-infezioni non sono frequenti: questa osservazione ha indirizzato molti centri ospedalieri verso l’astensione dalla prescrizione antibiotica, anche in fase di dimissione dei pazienti dai pronto soccorso: da un sondaggio on line internazionale appena pubblicato sul Journal of Antimicrobial Chemotherapy, emerge che il 29% dei pazienti ricoverati non riceve nessun trattamento antibiotico. Nelle cure domiciliari, soprattutto all’inizio dell’epidemia, i medici hanno dato la preferenza ad azitromicina, che ha uno schema terapeutico che facilità la compliance e che, come e più degli altri macrolidi, ha prove di letteratura di avere effetti, oltre che antibatterici, antinfiammatori e immunomodulanti, attenuando la produzione di citochine proinfiammatorie e promuovendo la produzione di immunoglobuline.

È stata anche ipotizzata una loro diretta attività antivirale, sulla base di prove in vitro, nessuna delle quali, però, con coronavirus. Il profilo di sicurezza di azitromicina (come degli altri macrolidi e dei chinolonici) è stato, però, oggetto di un recente warning di AIFA per la sua interferenza sulla conduzione cardiaca: può causare, infatti, un prolungamento della ripolarizzazione cardiaca (intervallo QT), che può essere contrastato assumendo, insieme all’antibiotico, preparati a base di magnesio e potassio.

 

Un’interessante bibliografia correda l’articolo su ScienzeinRete.

Foto di Kristine Wook su Unsplash

Condividi su facebook
Facebook
Condividi su twitter
Twitter