Ritardare la gravidanza durante una crisi di sanità pubblica

Sulla rivista The New England Journal of Medicine è stato pubblicato un articolo relativo alla gestione e alla programmazione delle gravidanze durante una crisi sanitaria.

La pandemia di Covid-19 in corso ha nuovamente portato le agenzie di sanità pubblica a chiedersi se le donne debbano prendere in considerazione il rinvio di una gravidanza a causa dei potenziali rischi correlati al virus. Tali discussioni implicano importanti considerazioni etiche.

Durante l’epidemia di HIV e Zika

Questa questione è emersa fin dall’inizio dell’epidemia di HIV, dopo il riconoscimento che la trasmissione perinatale si fosse verificata in un quarto delle gravidanze di donne con HIV, e che sia i bambini con infezione perinatale che le loro madri abbiano avuto scarsi risultati dalle cure. Alcune organizzazioni professionali e sanitarie pubbliche, tra cui i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), inizialmente raccomandarono alle donne con HIV di rimandare la gravidanza finché non si avessero più dati a disposizione. Questa raccomandazione ha sollevato una serie di preoccupazioni etiche, inclusa quella per potenziale censura morale delle donne, politiche coercitive, vincoli all’autonomia riproduttiva e discriminazione. Due ex dipendenti del CDC che hanno svolto ruoli di leadership nelle risposte alle epidemie di influenza H1N1 e virus Zika, Sonja A. Rasmussen e Denise J. Jamieson, sono venute a conoscenza degli appelli al CDC affinché raccomandasse di posticipare la gravidanza durante queste emergenze. Durante la pandemia influenzale H1N1 alcuni medici hanno chiesto al CDC di raccomandare alle donne di aspettare fino alla fine della pandemia per rimanere incinte, poiché i dati mostravano che le donne incinte con influenza H1N1 erano a maggior rischio di complicazioni e decessi. Il CDC invece ha concentrato i propri sforzi sull’educazione delle donne e su quella dei loro medici sui modi per prevenire l’infezione, sull’importanza del trattamento precoce e sulla necessità di vaccinazione.

La questione del ritardo del concepimento è stata nuovamente sollevata durante l’epidemia di Zika nel 2016 e nel 2017. A causa dei rischi sostanziali per il feto, è stata discussa la questione se le donne che vivono in aree con trasmissione attiva del virus Zika dovessero evitare di rimanere incinte. Tali rischi potevano essere mitigati evitando le punture di zanzara e con la protezione dalla trasmissione sessuale; il CDC ha quindi raccomandato ai medici di discutere con i pazienti i rischi di infezione da virus Zika durante la gravidanza, i modi per evitarne la trasmissione e i piani di vita riproduttiva dei pazienti, piuttosto che raccomandare di posticipare la gravidanza. Per supportare meglio le donne che volevano evitare di rimanere incinte durante l’epidemia, il CDC ha attuato sforzi per migliorare l’accesso alla contraccezione.

Durante la pandemia di COVID-19

Il tema del ritardo del concepimento è emerso anche durante la pandemia Covid-19. Sebbene i dati sui rischi correlati al Covid-19 per le donne in gravidanza e i neonati siano limitati, uno studio recente ha rilevato che le donne in gravidanza con Covid-19 hanno 1,5 volte il rischio di essere ricoverate in un’unità di terapia intensiva (ICU) e 1,7 volte il rischio di ventilazione meccanica rispetto a donne non gravide in età fertile. Allo stesso tempo, però, le donne incinte non sono a maggior rischio di morte.

Anche le informazioni sugli esiti avversi della gravidanza associati a Covid-19 sono limitate: la trasmissione intrauterina di SARS-CoV-2 sembra verificarsi raramente, e nessuna prova ha suggerito un’associazione tra Covid-19 e difetti alla nascita; tuttavia, i dati suggeriscono che la nascita pretermine e il ricovero in terapia intensiva neonatale siano comuni tra i bambini nati da donne infettate da SARS-CoV-2.

In contesti clinici, i consigli sull’evitare della gravidanza tendenzialmente hanno fatto affidamento sulla consulenza non direttiva: offrire informazioni sui rischi e sugli approcci per minimizzarli e supportare i pazienti nel prendere decisioni informate. Quando vi sono gravi rischi materni associati alla gravidanza, i medici possono essere più direttivi sull’opportunità di una gravidanza, e la questione è affrontata con una consulenza personalizzata.

Le preoccupazioni etiche

L’esercizio dell’autorità pubblica in un’area così profondamente personale e privata come la decisione se e quando avere un figlio richiede una forte giustificazione, date le molte questioni etiche che solleva. Esistono diverse potenziali aree di preoccupazione. La prima riguarda l’autonomia riproduttiva a cui è stata data particolare priorità per l’importanza che le decisioni sulla gravidanza possono avere per l’autodeterminazione, la sicurezza personale e il corso della vita di una persona. Gli sforzi passati per costringere le persone a evitare gravidanze sono ampiamente considerati come gravi violazioni etiche. Un’altra preoccupazione è il potenziale di discriminazione: politiche oggettivamente neutre possono tradursi in esperienze differenziali a seconda del gruppo etnico o della classe sociale di appartenenza.

La consulenza pubblica che scoraggia la gravidanza può anche trasferire in modo inappropriato la responsabilità per i risultati della gravidanza ai genitori e lontano dalle istituzioni che sono responsabili della mitigazione del danno e hanno il potere di farlo.

Un’ultima preoccupazione riguarda gli interessi delle persone con disabilità. Come ha sostenuto la comunità dei diritti dei disabili, i consigli sull’evitare gravidanze che potrebbero portare alla prole con disabilità possono inviare un messaggio dannoso su cosa o chi è valorizzato dalla società. Esiste una differenza moralmente importante tra la prevenzione delle malattie e la prevenzione della nascita di un bambino con disabilità.

Raccomandazioni per stilare raccomandazioni

Prima che le agenzie di sanità pubblica formulino raccomandazioni per evitare la gravidanza durante un’emergenza di sanità pubblica, dovrebbero essere soddisfatti diversi criteri:

  • i rischi legati alla gravidanza associati all’emergenza devono essere ben compresi. Nelle prime fasi della risposta a un nuovo agente patogeno, questi sono spesso sconosciuti.
  • il rischio correlato alla gravidanza dovrebbe essere elevato e ben al di sopra del rischio associato ad altre condizioni o esposizioni che sono abbastanza comuni tra le donne in gravidanza.
  • i rischi legati alla gravidanza non possono essere ragionevolmente minimizzati o mitigati. Durante la pandemia H1N1 del 2009, ad esempio, le donne potevano ridurre il rischio di danni adottando misure per evitare l’infezione o, se fossero state esposte, ricevendo una profilassi antivirale o un trattamento precoce.
  • la contraccezione dovrebbe essere prontamente disponibile ed efficace, affinché le donne che vogliono evitare la gravidanza siano in grado di farlo.
  • dovrebbe essere ampiamente disponibile una programmazione educativa che esponga in modo accurato ed efficace i rischi e i benefici associati alla gravidanza durante l’emergenza sanitaria pubblica rispetto all’attesa fino alla fine del concepimento. La programmazione dovrebbe essere accessibile a persone con diversi background educativi, essere disponibile nelle lingue parlate dalle persone colpite, essere culturalmente sensibile e dovrebbe affrontare il ruolo dei partner e di terzi nella mitigazione del rischio.

In definitiva, date le preoccupazioni etiche sollevate dalle raccomandazioni di salute pubblica relative all’evitare della gravidanza, è necessaria una forte motivazione per giustificare tali consigli. I criteri delineati sopra potrebbero essere soddisfatti durante alcune emergenze di salute pubblica, ma secondo gli autori dell’articolo del NEJM i rischi associati al Covid-19 non soddisfano tali requisiti. La pandemia, invece, sottolinea ulteriormente la necessità di fornire informazioni e supporto alle donne in relazione alle loro decisioni di proseguire o ritardare la gravidanza.


Photo credits by http://snow.ipernity.com licensed under CC BY-ND 2.0
Condividi su facebook
Facebook
Condividi su twitter
Twitter