Placebo

L’importanza del placebo nei trattamenti e nei trial clinici

Ripercorrendo la storia dei placebo, dagli incantamenti della tradizione classica fino ai nostri giorni, colpisce il loro ruolo fondamentale nella medicina.

Placebo, “inganno” a fin di bene.

I placebo esistono da migliaia di anni e sono i trattamenti più studiati nella storia della medicina. Basti pensare che ogni farmaco che sia considerato efficace, è tale in quanto ha dimostrato di funzionare meglio di un placebo.

Nonostante la loro importanza, i medici non sono autorizzati a usare il placebo per curare i pazienti e ci sono dibattiti sul fatto che ve ne sia ancora bisogno negli studi clinici.

Eppure, la scienza del placebo si è evoluta in continuazione, aprendo alcune interessanti prospettive.

Jeremy Howick accompagna il lettore in un rapido e variegato excursus, mezzo letterario, mezzo storico, pubblicato su “the Conversation” (vedi), sull’etimologia della parola e sul suo legame a concetti come “inganno” “compiacenza” e “piaggeria”.

La parola “placebo”, così come è usata in medicina, è stata introdotta nella traduzione in latino della Bibbia di san Girolamo del IV secolo. Il verso 9 del Salmo 114 fu tradotto: placebo Domino in regione vivorum. “Placebo” significa “piacerò”, e il versetto suona allora: “Farò piacere al Signore nella terra dei vivi”.

Alla fine, la parola “placebo” iniziò ad essere usata per descrivere i trattamenti. L’ostetrico scozzese William Smellie (nel 1752) è la prima persona di cui l’autore è a conoscenza che usa il termine “placebo” per descrivere un trattamento medico. Scriveva: “sarà conveniente prescrivere qualche innocente Placemus, che lei possa prendere di tanto in tanto, per ingannare il tempo e compiacere la sua immaginazione”. (“Placemus” è un’altra forma della parola “placebo”.)

Placebo negli studi clinici

I placebo furono usati per la prima volta negli studi clinici nel XVIII secolo per sfatare le cosiddette cure ciarlatane. Il che è paradossale perché le cure cosiddette “non ciarlatane”, all’epoca, includevano il salasso e l’alimentazione dei pazienti con il materiale non digerito dell’intestino di una capra orientale. Questi trattamenti erano considerati così efficaci che non erano necessarie prove.

Il primo esempio presentato dall’autore in cui sia stato utilizzato un controllo con placebo è in un trial degli “estrattori Perkins”. Alla fine del XVIII secolo, un medico americano di nome Elisha Perkins sviluppò due aste di metallo che sosteneva estraessero dall’organismo ciò che lui aveva chiamato fluido patogeno “elettrico”.

Questi strumenti ebbero un grande successo, e si dice che persino George Washington ne abbia acquistato un set.

Raggiunsero la Gran Bretagna nel 1799 e divennero popolari a Bath, che era già un centro di trattamento a causa delle sue acque minerali naturali e delle sue terme, sin dall’epoca romana.

Il dottor John Haygarth, tuttavia, pensava che gli estrattori fossero una truffa e propose di testarne gli effetti in un trial. Per fare questo, Haygarth realizzò estrattori in legno verniciati in modo da sembrare identici agli estrattori in metallo di Perkins. Tuttavia, poiché erano fatti di legno, non potevano avere effetto.

In una serie di dieci pazienti (cinque trattati con estrattori veri e cinque con estrattori falsi), gli estrattori “placebo” funzionarono così come quelli veri. Haygarth concluse che gli estrattori non funzionavano. È interessante notare che il trial non ha dimostrato che gli estrattori non portassero benefici alle persone, ma semplicemente che non producevano i loro benefici tramite l’elettricità. Lo stesso Haygarth ammise che i falsi estrattori funzionavano molto bene e lo attribuì alla fede.

Studi di guerra.

Entro la metà del XX secolo, gli studi controllati con placebo erano abbastanza diffusi da consentire a Henry Knowles Beecher di produrre uno dei primi esempi di una “revisione sistematica” che stimava quanto fosse potente il placebo. Beecher prestò servizio nell’esercito degli Stati Uniti durante la Seconda guerra mondiale. Lavorando in prima linea nel sud Italia, le scorte di morfina stavano finendo e Beecher notò che un’infermiera aveva iniettato soluzione fisiologica invece della morfina a un soldato ferito prima di un’operazione. Il soldato pensava che fosse vera morfina e non sembrava provare alcun dolore.

Dopo la guerra, Beecher esaminò 15 studi clinici controllati con placebo di trattamenti per il dolore e una serie di altri disturbi. Gli studi riguardarono 1.082 partecipanti e scoprirono che, nel complesso, il 35% dei sintomi dei pazienti era stato alleviato dal solo placebo. Nel 1955 pubblicò il suo studio nel famoso articolo The Powerful Placebo.

Negli anni ’90, i ricercatori hanno messo in dubbio le stime di Beecher, sulla base del fatto che le persone che sono migliorate dopo aver assunto il placebo avrebbero potuto guarire anche se non avessero preso il placebo. In filosofia, l’inferenza forse errata che il placebo abbia causato la guarigione è chiamata post hoc ergo propter hoc (dopo, quindi a causa di): errore.

Studi moderni.

Per verificare se il placebo migliora davvero la salute delle persone, dobbiamo confrontare pazienti che assumono il placebo con quelli che non assumono alcun trattamento. I ricercatori medici danesi Asbjørn Hróbjartsson e Peter Gøtzsche hanno esaminato studi a tre coorti che includevano trattamento attivo, controllo con placebo e gruppi non trattati. Quindi hanno controllato per vedere se il placebo fosse meglio del non fare nulla. Hanno trovato un piccolo effetto placebo che, secondo loro, avrebbe potuto essere un artefatto di pregiudizi. Hanno concluso che “ci sono poche prove che i placebo, in generale, abbiano potenti effetti clinici” e hanno pubblicato i loro risultati in un articolo intitolato Is the placebo powerless?, che contrastava direttamente con il titolo dell’articolo di Beecher.

Tuttavia, Hróbjartsson e Gøtzsche hanno corretto l’errore di Beecher solo per introdurne uno proprio. Hanno incluso qualsiasi cosa etichettata come placebo in una prova per qualsiasi condizione. Ora è ampiamente accettato che invece, proprio come alcuni trattamenti sono efficaci per alcune cose, ma non per tutto, alcuni placebo sono efficaci solo per alcune cose, specialmente il dolore.

Mille placebo.

Esistono persino studi di applicazioni della chirurgia placebo, che mostrano come nella metà dei casi della sua applicazione, essa funziona come la chirurgia ortodossa.

Sembra anche che un placebo possa funzionare anche se un paziente non crede che sia un trattamento “reale”.

Diversi studi di qualità superiore confermano che i placebo “svelati” possono funzionare. Questi placebo “onesti” possono funzionare perché i pazienti hanno una risposta condizionata a un incontro con il proprio medico. Proprio come il corpo di un aracnofobo può reagire negativamente a un ragno anche se sa che non è velenoso, qualcuno può reagire positivamente al trattamento di un medico anche se sa che il medico gli sta somministrando una pillola di zucchero. In pratica sarebbe il medico stesso il trattamento.

Centinaia di altri studi hanno dimostrato che i trattamenti con placebo influenzano il cervello e il corpo in diversi modi.

I principali meccanismi con cui si ritiene che i placebo funzionino sono l’aspettativa e il condizionamento.

Per secoli, la parola “placebo” è stata strettamente legata all’inganno e al compiacere i pazienti.

Recenti studi sul placebo “svelato” mostrano che non è necessario che siano ingannevoli per funzionare. Al contrario, gli studi sui placebo mostrano che non sono inerti o invariabili, ma che in qualche modo possono influenzare i risultati dei trial e la base dell’attuale posizione della World Medical Association è stata minata. La storia recente dei placebo sembra aprire la strada a più trattamenti con placebo nella pratica clinica e a un loro minore utilizzo negli studi clinici.

Fonti.

https://theconversation.com/the-fascinating-story-of-placebos-and-why-doctors-should-use-them-more-often-149945

Photo by Diana Polekhina on Unsplash

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