La qualità della vita, la cenerentola nell’iter degli antitumorali

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Prima la diagnosi di tumore. Poi l’intervento chirurgico seguito dalla radioterapia e/o da cicli di chemioterapia. Poi i controlli, la paura di una recidiva o di avere già delle metastasi. Sulla base di cosa scegliere un antitumorale piuttosto che un altro? “Idealmente il desiderio del paziente è di guadagnare una vita più lunga e qualitativamente migliore, se non entrambi i risultati almeno uno di essi. (…) Ma davvero questi farmaci fanno vivere di più e/o meglio i pazienti?”, si chiede l’oncologo Bishal Gyawali (1).  Considerata la tossicità di molti antitumorali, il guadagno promesso in termini di sopravvivenza (quantità di vita) avrà una valenza diversa per il paziente se i pochi mesi di vita in più sono accompagnati da vomito, infezioni o altri sintomi debilitanti oppure se sono vissuti in condizione di normalità (qualità di vita).

L’efficacia di un farmaco oncologico viene misurata principalmente come riduzione della massa tumorale per arrivare alla remissione incompleta o remissione completa a seconda dei casi. Un secondo parametro che compare negli outcome dei trial clinici è la sopravvivenza, il numero di giorni di vita guadagnati grazie alla terapia. Mentre la qualità di vita, spesso, non viene tenuta in debita considerazione sia nella sperimentazione clinica finalizzata a produrre prove di efficacia sia nell’iter approvativo condotto dalle autorità regolatorie (2).

Nuove conferme

Una nuova conferma viene da una revisione sistematica pubblicata su JAMA Network Open (3) che ha passato al setaccio gli studi clinici presi in esame dall’Food and Drug Administration (FDA) statunitense e dall’European Medicines Agency (EMA) per circa 400 indicazioni terapeutiche approvate tra gennaio 2006 e dicembre 2017. Ne è emerso che solo il 14% delle indicazioni autorizzate dall’FDA e il 26% di quelle autorizzate dall’EMA includevano dati sulla qualità di vita (QoL). Le percentuali aumentavano rispettivamente al 40% e al 58% con le pubblicazioni di dati sulla QoL raccolti nelle relazioni post-approvazione (fino a ottobre 2019).

La ricerca mette inoltre in risalto che solo alcuni dei trattamenti hanno dimostrato un miglioramento nella QoL sia statisticamente sia clinicamente significativo. “Dato l’elevato valore che i pazienti attribuiscono agli endpoint della qualità della vita, dovrebbe essere riconosciuta la scarsità di prove disponibili con effetti favorevoli sulla qualità della vita relativi alle terapie oncologiche sistemiche approvate”, concludono gli autori sul JAMA Network Open. “Questo è particolarmente importante nel contesto della terapia sistemica palliativa, poiché gli obiettivi terapeutici possono evolvere durante la malattia dando la priorità alla qualità della vita piuttosto che alla quantità di vita”.

Inoltre – aggiungono – andrebbe incentivata la raccolta e il reporting delle prove sulla qualità della vita e, allo stesso tempo, la valutazione dei benefici clinici. Questi parametri sono cruciali per un’approvazione normativa e un processo decisionale clinico a supporto di una cura centrata sul paziente. Da parte loro “le agenzie regolatorie dovrebbero cercare di migliorare la valutazione delle prove di qualità della vita quale componente importante delle loro procedure e dei requisiti richiesti per riflettere su quali siano le priorità dei pazienti”.

Nuove priorità

Spesso le priorità della ricerca e del mercato non collimano con quelle del paziente che è il destinatario ultimo della cura. Prioritario oggi è accelerare i tempi, inseguendo la chimera dell’innovazione. Ma a quale costo? Troppe volte si preferiscono endpoint surrogati che invece di misurare una rilevante sopravvivenza del paziente o la sua qualità di vita, si limitano a misurare il tempo in cui la malattia non è progredita.  Ma come è stato quel paziente in quel tempo di vita “guadagnato”? Che tipo di tossicità ha avuto, di quali eventi avversi ha sofferto? Era davvero quello che voleva in quel momento particolare della malattia? Qual è la qualità minima della vita che troverebbe accettabile?

Servirebbe un cambio di paradigma nella ricerca e nella medicina come nei processi che regolano l’approvazione dei nuovi tumorali: parafrasando il chirurgo statunitense Atul Gawande, l’obiettivo della ricerca e della medicina di oggi non deve essere quello di “sacrificare il tempo delle persone con la speranza di guadagnare più tempo in futuro”, ma “usare le stesse competenze per far sì che i pazienti abbiano oggi il loro giorno migliore a prescindere dall’outcome di domani”.

 

Bibliografia

  1. Gyawali B. Guardare prima alla Terra invece che alla Luna. Recenti Prog Med 2018; Suppl Forward11: S23-S24.
  2. Naci H, Davis C, Jelena Savović J, et al. Design characteristics, risk of bias, and reporting of randomised controlled trials supporting European Medicines Agency approvals of cancer drugs, 2014-2016: Cross-sectional analysis. BMJ 2019; 366: l5221.
  3. Arciero V, Delos Santos S, Koshy L, et al. Assessment of Food and Drug Administration– and European Medicines Agency–Approved Systemic Oncology Therapies and Clinically Meaningful Improvements in Quality of Life: A Systematic Review. JAMA Netw Open 2021; 4: e2033004.
  4. La qualità di vita conta più della quantità della vita. Recenti Prog Med 2019; 110: 269-70.

 

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