ANTIBIOTICI: STRATEGIE DI PRESCRIZIONE DIFFERITA

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

L’American College of Physicians (ACP) e il Center for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi hanno pubblicato una serie di raccomandazioni sull’uso appropriato degli antibiotici nelle infezioni respiratorie acute. (1) Dalla Spagna, proviene invece uno studio sugli effetti della prescrizione ritardata nei casi senza complicanze. (2)

Le raccomandazioni statunitensi sono state pubblicate sugli Annals of Internal Medicine e partono dalla considerazione che le infezioni acute del tratto respiratorio sono la principale causa di prescrizione, spesso inappropriata, di antibiotici nella popolazione adulta. Sono ormai numerose le conferme che gli antibiotici non danno alcun beneficio in caso di raffreddore comune, bronchite acuta senza complicazioni, e sono di beneficio limitato in caso di rinosinusite di origine batterica. Sono anche accertati i rischi: gli antibiotici sarebbero responsabili di un quinto degli accessi al pronto soccorso per complicazioni associate all’uso di farmaci; nel 5-25% dei pazienti che li usano si verificano complicazioni; tra le complicazioni serie la più frequente è l’infezione da Clostridium difficile, responsabile negli Stati Uniti di quasi 30mila morti all’anno.

Nell’articolo sono presentate le migliori pratiche per l’uso degli antibiotici in persone adulte sane, senza malattie croniche polmonari o condizioni di immunosoppressione. La task force dell’ACP e del CDC ha avviato una revisione narrativa sulla letteratura più recente, esaminando linee guia, metanalisi, revisioni sistematiche e trial randomizzati controllati. Gli articoli sono stati ricercati sulla Cochrane Library, su PubMed, MEDLINE, e EMBASE.

Le raccomandazioni in sintesi

Bronchite: non si dovrebbero prescrivere test o antibiotici, a meno che non si sospetti una polmonite.

Faringiti da streptococco del gruppo A: bisognerebbe eseguire un test rapido per l’individuazione dell’antigene e/o una coltura per lo streptococco del gruppo A nei pazienti sintomatici; si dovrebbero poi prescrivere antibiotici solo in caso di conferma di faringite da streptococco.

Rinosinusite acuta: si dovrebbero prescrivere antibiotici solo in pazienti con sintomi di una durata superiore a 10 giorni; con un esordio severo dei sintomi, o febbre alta e secrezione nasale purulenta o dolore facciale che dura da 3 o più giorni; o con un peggioramento dei sintomi dopo una malattia virale che era in via di miglioramento.

Raffreddore comune: non bisognerebbe prescrivere antibiotici.

“Anche se ciascuno è responsabile per un uso appropriato degli antibiotici”, concludono gli autori della task force dell’ACP e del CDC, “chi eroga le cura ha il potere di esercitare un controllo sulle prescrizioni. La riduzione delle prescrizioni inappropriate migliorerà la qualità dell’assistenza, ne diminuirà i costi e preserverà l’efficacia degli antibiotici”.

Come ridurre dunque la prescrizione inappropriata di antibiotici? La Task force propone un approccio multidimensionale, che includa il coinvolgimento attivo di medici e pazienti e una strategia di prescrizione differita.

A quest’ultimo approccio è dedicato l’articolo spagnolo pubblicato su Jama Internal Medicine: sono state confrontate quattro strategie nella prescrizione di antibiotici nelle infezioni respiratorie acute senza complicazioni. Lo studio è stato svolto su 398 soggetti adulti (età media: 45 anni) provenienti dall’assistenza di base; le infezioni più comuni erano faringite (46,2%) e bronchite acuta (32,2%); la sintomatologia, al momento della prima visita, era simile nei 4 gruppi. Lo studio ha evidenziato notevoli variazioni nelle percentuali d’uso degli antibiotici in relazione all’approccio medico. Nel caso di 1) prescrizione immediata, con l’indicazione di iniziare subito la terapia, l’uso di antibiotici è stato del 91%; 2) se invece l’antibiotico veniva prescritto, ma si consigliava al paziente di assumerlo solo in caso di peggioramento dei sintomi, oppure se non miglioravano in pochi giorni, la percentuale scendeva al 33%, con una riduzione quindi pari al 58% rispetto alla prescrizione immediata; 3) se invece si diceva ai pazienti di passare a ritirare la ricetta per l’antibiotico non prima di 3 giorni dal primo consulto in caso di un eventuale peggioramento dei sintomi, l’uso degli antibiotici scendeva ulteriormente, al 23% (riduzione dell’uso di antibiotici: 68%); 4) infine, nel gruppo in cui non si prescrivevano antibiotici solo il 12% dei soggetti li ha utilizzati, con una riduzione dell’uso di antibiotici del 79%.

Cosa veniva detto alle persone che chiedevano la consulenza medica?

Nel primo e nell’ultimo caso si diceva ai pazienti che è normale sentirsi peggio i primi giorni dopo la visita medica, ma che dovevano considerare una nuova consulenza solo se pensavano di averne bisogno, o se dopo 5 giorni non c’erano miglioramenti (in caso di faringiti) o dopo 10 giorni (in caso di altre infezioni).

Nei casi di prescrizione “con riserva” (gli esempi n. 2 e 3) venivano fatte le stesse raccomandazioni rivolte agli altri gruppi, ma si aggiungeva che se nei giorni successivi si sentivano sostanzialmente peggio, dovevano prendere in considerazione la possibilità di assumere gli antibiotici o di consultare nuovamente il medico.

Quali le differenze nei sintomi, a seconda della strategia adottata? Confrontando la prescrizione immediata con gli altri tre approcci, è emerso che negli altri gruppi i sintomi severi avevano una durata più lunga di 0.4-1.5 giorni, ma non si sono rilevate differenze nella soddisfazione delle persone trattate.

“La prescrizione differita non è una soluzione perfetta”, osservano gli autori dell’editoriale che commenta lo studio, Amanda McCullogh e Paul Glasziou, del Centre for Research in Evidence-Based Practice australiano, “ci saranno ancora alcuni pazienti che assumono antibiotici dei quali non hanno bisogno, ma le evidenze mostrano che le strategie di prescrizione differita riducono sostanzialmente l’uso di antibiotici, per cui dovremmo appoggiarle in quanto rappresentano un passo nella direzione della riduzione dell’antibioticoresistenza causata dall’uso di antibiotici nelle infezioni respiratorie acute. La sfida per i ricercatori consiste nell’esatta definizione di come applicare tale strategia e come usarla in diversi contesti assistenziali”. (3)

Bibliografia

  1. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A, for the High Value Care Task Force of the American College of Physicians and for the Centers for Disease Control and Prevention. Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: advice for high-value care from the american college of physicians and the centers for disease control and prevention. Ann Intern Med. Published online 19 January 2016 doi:10.7326/M15-1840
  2. de la Poza Abad M et al, for the Delayed Antibiotic Prescription (DAP) Group. Prescription strategies in acute uncomplicated respiratory infections. JAMA Intern Med 2016;176(1):21-29. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7088.
  3. McCullough AR, Glasziou PP. Delayed antibiotic prescribing strategies—Time to implement? JAMA Intern Med 2016; 176(1): 29-30. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7095.

Per approfondire
ECDC. Giornata europea degli antibiotici. Informazioni essenziali per i medici di famiglia.

 

Condividi su facebook
Facebook
Condividi su twitter
Twitter